Vous allez passer une IRM - Simse

Renseignements administratifs du patient

Nom*

Prénom*

Adresse e-mail*

Date de naissance*

Taille*

en cm

Poids*

en kg

Adresse*

Code postal*

Ville*

Téléphone (portable de préférence)*

D'une pile cardiaque / d'un pace-maker / holter implantable / défibrillateur ?*

Si OUI, merci de nous envoyer la copie des références avant l'examen

D'une valve cardiaque, d'un stent datant d'avant 2000*

Si OUI, merci de nous envoyer la copie des références avant l'examen

D'un stimulateur médullaire?*

Si OUI, merci de nous envoyer la copie des références avant l'examen

D'un implant cochléaire*

Si OUI, merci de nous envoyer la copie des références avant l'examen

D'une valve de dérivation ?*

Si OUI, merci de nous envoyer la copie des références avant l'examen

D'un éclat métallique dans I'oeil ?*

D'un patch de lecture de glycémie automatique (type Freestyle)*

D'une prothèse d'expansion avant plastie mammaire de reconstruction ?*

Si OUI, merci de nous envoyer la copie des références avant l'examen

Êtes-vous enceinte ou susceptible de I'être ?*

Allaitez-vous en ce moment ?*

Avez-vous été opéré il y a moins de 6 semaines ?*